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概述
具有独特增殖性能的细胞群---一旦丧失正常调控会导致无节制的生长,异常分化并发生局部组织浸润和远处转移.
癌症可发生于任何年龄,任何器官的任何组织.早期发现的癌症有极大多数可能治愈.通过自我检查患者可协助发现某些潜在癌症的早期征象,诊断性检测和及时的治疗是取得良好疗效的基本条件.无论癌症可能治愈或姑息处理,医生必须对所有可选择的疗法进行研究讨论.
对那些不能治愈的患者,应说明采用哪种治疗可能发生反应.针对与治疗相关的一些并发症有时需要加强监护.来自医生和保健组(其中可包括一位精神病医生和一位社区工作者)的精神支持有助于病人坚持完成疗程(见下文癌症并发症).
医生必须待人真诚且持乐观态度,对某些患者可能需要改正保健医生的不准确治愈许诺.让患者感受到保健组成员都关心他且乐于解答他的疑问.医生可在适当时机开始坦率地讨论有关临终关怀和晚期治疗方案(参见第294节).
细胞动力学
"增代时间"(倍增时间)就是一个细胞进入增殖周期并且产生两个子细胞所需的时间(图142-1).恶性细胞的细胞周期通常较非恶性细胞的要短.大多非恶性细胞在G0
(静止)期的细胞所占较高比率,因而增殖性细胞减少.肿瘤细胞在最初的指数生长后有一平坦期,此时细胞的死亡与子细胞生成的速度相等.小肿瘤与大肿瘤相比因有较高比例的细胞处于增殖周期中,所以其增殖能力较旺盛.
在抗癌药物方案设计中细胞动力学起了一个重要作用.许多抗癌药物只对处于细胞周期的细胞起作用,又某些药物仅于细胞周期的特定期内起作用.肿瘤细胞动力学亦涉及药物的剂量与用药时间.
肿瘤生长和转移
肿瘤的生长,由外周血循环直接渗透提供养分.肿瘤侵犯局部组织可导致局部组织受压而引起炎症或由肿瘤产生一些物质(如胶原酶),造成组织的胶原酶性破坏,接着肿瘤血管生长因子的作用形成了一独立供应肿瘤的血管系统.几乎一开始肿瘤就将瘤细胞排入血循环.通过动物模型研究,估计直径1cm的肿瘤在24小时内排入静脉血的细胞超过100万个.在动物体内,循环中的肿瘤细胞通常是由于在血管内受损已死亡.肿瘤细胞在循环中停留的时间越长,死亡的机会就越多.据估计,循环中的单个肿瘤细胞变成转移性的可能性是低于1/100万.
转移的肿瘤细胞附着于血管内皮上,进而穿透周围组织而形成转移瘤存活下来,并在远离原发灶处形成独立的肿瘤,重新生长,破坏局部组织和器官的功能.转移的肿瘤能产生新的转移.
实验表明转移并非随机的过程.原发肿瘤调控着转移肿瘤的生长(例如肾细胞癌,原发结节和转移结节的生长速度是相似的).就理论而言,切除原发肿瘤可导致转移灶激增.
分子异常
基因突变在一定程度上是恶性细胞生长或繁殖的原因.突变改变了生长调节基因编码的蛋白的质量或特征,并改变了细胞的分裂.突变基因的两种主要类型为癌基因和抑癌基因.
癌基因是正常调节细胞生长的基因的异常形式.例如约25%人类肿瘤其ras基因是异常的.ras蛋白(由ras基因编码)调节细胞分裂和发送分裂信号.在大多情况下,该基因处于失活状态,但在这些恶性细胞中,ras蛋白是活化的,并传导信号使细胞分裂,此非ras蛋白的本质.
癌基因活化的另一个例子是涉及蛋白激酶,该类酶参与调节多种细胞的活性,特别是将信号从细胞膜传导至细胞核,进而启动细胞进入细胞周期并调节一些其他功能.一些人类癌肿(如膀胱癌,乳腺癌和慢性粒细胞白血病)存在结构异常的蛋白激酶.当其过度生成或改变时可刺激细胞持续分裂.
在某些人类癌肿细胞的癌基因可扩增(如小细胞肺癌的C-myc和N-myc,神经母细胞瘤的N-myc,在乳腺癌C-erbB-2).癌基因活化机制并不十分明了,可能与许多因素有关,包括化学致癌原(如吸烟)或感染病因(如病毒).
活化也可由染色体(DNA)重排而引起.伯基特淋巴瘤t(8；14)把位于第8号染色体上的C-myc移至位于14号染色体上免疫球蛋白重链基因末端部位,导致免疫球蛋白合成增加.慢性粒细胞性白血病t(9；22)造成一种嵌合蛋白---bcrN末端位的蛋白和abl的C末端位蛋白融合.这些DNA的易位被定位或邻近在负责细胞生长和增殖的基因上.
抑癌基因正常通过编码抑制肿瘤激活和生长的蛋白,来抑制恶性肿瘤发生.例如视网膜母细胞瘤(RB)基因编码蛋白pRB,该蛋白通过抑制DNA复制,调节细胞周期.在人类所有癌肿中有30%~40%发生RB基因突变,影响细胞持续分裂.
另一种重要的调节蛋白是p53,该蛋白抑制正常细胞内受损DNA的复制并促进这些细胞死亡(凋亡).失活或改变的p53可使受损DNA的异常细胞存活并且分裂.突变传递给子代细胞,造成癌肿的高发率,在大部分人类癌肿中p53基因存在缺陷.
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