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多发性骨髓瘤
(浆细胞性骨髓瘤；骨髓瘤病)
一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence
Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生.
多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄＞40岁.黑人患者是白人的2倍.
病因学和发病机制
病因不明.在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中,发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒,这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的重吸收.
此种特殊的细胞来源尚不明了.通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来.
病理学
骨盆,脊柱,肋骨,颅骨最常发生弥散性骨质疏松或散在性溶骨性病变,这由于扩增的浆细胞肿瘤取代或恶性浆细胞分泌的碎骨细胞激活素所造成的.溶骨性病损通常是多发性的,偶尔为孤立的骨髓内肿块.骨外的浆细胞瘤不常见,但浆细胞浸润可发生于任何器官,特别在上呼吸道.
大约有55%病例的浆细胞瘤产生IgG,称为IgG型骨髓瘤.约有20%产生IgA,称为IgA型骨髓瘤.在IgG和IgA型患者中的40%还出现本-周蛋白尿.15%~20%的病人可发现轻链,称为轻链型骨髓瘤.其浆细胞只分泌游离的单克隆轻链(κ或λ本-周蛋白),电泳中通常无血清M成分.轻链型患者比其他型较多见溶骨性病损,其高钙血症,肾功能衰竭及淀粉样变性的发病率亦有较高的趋向.IgD型骨髓瘤约占病人的1%,血清水平常相对较低,严重的本-周蛋白尿则是其特点(80%~90%为λ型).IgE型骨髓瘤只见过几例报道.无分泌性的骨髓瘤(在血清或尿中无可识别的M成分)极少(不足1%).
淀粉样物沉积(参见第18节)占10%,特别可能在伴有Bence
Jones蛋白尿的患者发生.
症状和体征
持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓),肾功能衰竭,反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)是最常出现的症状.病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫.由于在肾小管广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病).有些病人以贫血,伴乏力和疲劳为主,少数病人有高粘滞综合征(见上文巨球蛋白血症).淋巴结和肝脾肿大不常见.
诊断
骨髓瘤的诊断标准是,存在血清M蛋白的患者,并具有下列三项症象中的任何一项：骨髓中浆细胞成片或成丛；溶骨性病损(排除转移性肿瘤或肉芽肿疾病)或本-周蛋白尿＞300mg/24h.
血液检查为正色素正细胞性贫血,外周血片中有明显的钱串形成现象.白细胞与血小板计数常正常.ESR常明显加快,有时可＞100mm/h.血尿素氮,血清肌酸和血清尿酸常增高.有些病人存在低阴离子间隙.约有10%的初诊病人发生高钙血症.血清β2
-微球蛋白常增高并与浆细胞瘤肿块相关.
蛋白尿常有,这由于过度合成和分泌游离的单克隆轻链所引起的.尿的化学纸条检查并不能可靠地检测出本-周蛋白,热试验常导致误诊,而磺基水杨酸和甲苯磺酸则是有效的检测试剂.显著的白蛋白尿在骨髓瘤中罕见,其存在提示并存淀粉样变性或轻链沉着性病变.
血清蛋白电泳大约有80%的病例血清蛋白电泳可显示出一均匀的高而窄的M峰；其移动于α2
到慢γ区的任何部位.其余20%的病人只合成游离的单克隆轻链(本-周蛋白),其血清蛋白电泳图显示出低丙种球蛋白血症而无M峰.然而几乎所有伴轻链的骨髓瘤患者在浓缩尿液的蛋白质电泳图上均可显示出同质性的M峰.用单个特异性抗血清进行的免疫电泳或免疫固定法检查,无论是在血清里还是尿里都可验明M峰的免疫球蛋白型.
X线检查骨X射线检查可显示典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性的骨质疏松症.成骨细胞的病损罕见,因而放射线核素骨扫描通常无助于诊断,磁共振检查特别对早期病人预测疗效是有帮助的.
骨髓涂片和活检常显示成熟各期的浆细胞数量增加；罕见浆细胞数正常.浆细胞的形态与所合成的免疫球蛋白的种类无关.尽管成片和成丛的浆细胞对骨髓肿瘤有诊断价值,但骨髓瘤是一种斑块型的病变,在早期常常只观察到轻度的非特异性的浆细胞增多.
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