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慢性白血病
慢性淋巴细胞性白血病
(慢性淋巴性白血病)
形似成熟的淋巴细胞的克隆性扩增.累及淋巴结和其他淋巴样组织,同时伴有进行性的骨髓浸润并见于外周.
75%的患者诊断时的年龄已超过60岁.发病率男性为女性的2倍,其病因不明,但有些是有家族史的.本病在日本和中国罕见,侨居美国的日本人中似乎也未见增加,这提示与遗传因素有关.
病理学
淋巴细胞的积聚大概是在骨髓中开始并扩散到淋巴结和其他淋巴组织.脾可肿大,骨髓发生进行性淋巴细胞浸润.在晚期造血功能异常导致贫血,粒细胞缺乏和血小板减少以及免疫球蛋白的生成减少.多数病人发生低γ球蛋白血症和抗体反应受损.有时看来这些变化似乎与T抑制细胞活性的增强有关.另外的免疫调节异常是易患,表现为免疫性溶血性贫血(库姆斯试验阳性)或血小板减少.自身免疫性疾病患第二,第三种恶性瘤的风险中度增加.
慢性淋巴细胞白血病最常见的亚型是B细胞型,几乎占全部病例.2%~3%为T细胞型,该组甚至还有一种亚型(如大颗粒淋巴细胞伴血细胞减少).此外其他慢性白血病已划归慢性淋巴细胞白血病的有前淋巴细胞白血病,皮肤T细胞淋巴瘤(即Sézary综合征)白血病期,毛细胞白血病和淋巴瘤白血病(即恶性淋巴瘤晚期所见到的白血病改变).这些从典型的慢性淋巴细胞性白血病而来的亚型的变化是不可逆的.
症状和体征
起病常隐匿,最初可能是从血液化验或无症状的淋巴结肿大检查而发现的.有症状的患者主诉常是非特异性的,如疲劳,厌食,体重减轻,劳累时呼吸困难和腹胀(脾肿大或可扪及结节).在诊断时的症状包括全身淋巴结肿大,以及轻度到中度的肝脾肿大.随着疾病的进展,由于贫血可出现苍白.皮肤浸润可能是T细胞性患者的一个特点.由于晚期阶段低丙球蛋白血症和粒细胞减少而易发生细菌性,病毒性和真菌性感染.
实验室检查和诊断
本病的特点是持续性的,淋巴细胞绝对值增多(＞5000/μl)和骨髓淋巴细胞增多(＞30%).由于骨髓浸润(占10%病例),脾肿大或免疫性溶血性贫血和血小板减少症,诊断时少数病例可能有中度贫血和血小板减少.低于15%病例有低γ球蛋白血症并且偶尔出现一种可能在白血病细胞表面(2%~4%病例)发现一样的单克隆血清免疫球蛋白峰.
对无症状患者可根据血液细胞计数的异常,作出慢性淋巴细胞性白血病的诊断.全身淋巴结肿大而又隐匿地出现上述非特异性症状患者应当考虑到本病,然后通过全血细胞计数并抽取骨髓检查予以确诊.与病毒感染有关的反应性淋巴细胞增多症,可根据临床症状及血片上出现不典型的淋巴细胞而加以鉴别.B细胞慢性淋巴细胞白血病的细胞上表达B细胞的标志CD5和CD23,通过免疫表型方法可简便地作出鉴别诊断.淋巴细胞性淋巴瘤的白血病阶段,其循环中的细胞带有明显切口的核,而且细胞比慢性淋巴细胞性白血病的要大.Sézary综合征和毛细胞白血病的细胞也是很独特的,前者呈脑形核,后者则有胞浆突起.
临床分期有助于确定治疗和判断预后.两种常用的分期方法：Rai法,主要根据血液学变化,和Binet法,根据疾病进展来进行划分(表138-5).
预后和治疗
B细胞性慢性淋巴细胞性白血病或伴并发症的中位存活期约为10年.诊断0期到Ⅱ期的可不经治疗存活5~20年.诊断为Ⅲ期或Ⅳ期的很可能在诊断后的3~4年内死亡.发展到骨髓衰竭的患者存活期一般都短.慢性淋巴细胞性白血病患者也很可能产生第二种恶性肿瘤.
虽然疾病是进行性的,某些患者却可多年无症状,此类患者在病情活动性进展或出现症状之前不需治疗.支持疗法包括：贫血者输红细胞浓缩液；因血小板减少而出血者,输血小板；并采用抗细菌,真菌或病毒感染措施.感染发生常与中性白细胞减少和无丙球蛋白血症有关,因此抗生素疗法必须是能杀菌的.带状疱疹常见于皮肤,使用阿昔洛韦和有关抗病毒药物治疗有效并安全.在6个月内发生2次或2次以上严重感染的低丙球蛋白血症,难治性感染患者或为预防性治疗应考虑使用丙球蛋白.
特异疗法包括化疗,皮质类固醇和放射疗法,治疗并不能延长存活期.过度的治疗比治疗不足更具危险性.
化疗 烷化剂,特别是单用瘤可宁或合并皮质类固醇长期用于B慢性淋巴细胞白血病治疗.然而氟达拉滨(fludarabine)较为有效,缓解期长于其他药物,但在延长生存期上尚无定论.干扰素α,脱氧肋间型霉素和2-氯脱氧腺苷对毛细胞白血病非常有效.前淋白血病和淋巴瘤白血病需要多种药物联合化疗,常部分有疗.
皮质类固醇疗法 免疫性溶血性贫血和血小板减少症是皮质类固醇疗法的适应证.对于晚期慢性淋巴细胞白血病,使用强的松每日1mg/kg偶尔可显著而迅速地改善症状.但疗效常短暂.由于强的松可引起代谢方面的并发症,增加感染的机会及严重性,长期使用时应予慎重.强的松合并氟达拉滨增加卡氏肺囊虫和利斯特菌感染的危险性.
放射疗法 对淋巴结病和肝脾肿大者局部照射可使症状暂时减轻.小剂量的全身照射偶尔奏效
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