少见的遗传性凝血疾病
其他遗传性凝血性疾病概括于表131-3.大多是罕见的常染色体隐性疾病,只是在纯合子中引起疾病.因子Ⅺ缺乏在总体人群少见,然而在欧洲犹太后裔(基因频率约5%~9%)却常见.是以损伤引起的出血(创伤或手术)为特征的出血性疾病发生于纯合子和双杂合子,偶见于杂合子.另一种重要的遗传性出血性疾病是由于缺乏α2
-抗纤维蛋白溶解酶所致,其为主要的生理性纤维蛋白溶解酶抑制剂.遗传性缺乏α2 抗纤维蛋白溶解酶的纯合子在外伤或手术后会象血友病病人一样地严重出血.检测中的唯一异常结果就是血浆凝块在盐水孵育一夜后被溶解.优球蛋白溶解时间正常.α2
-抗纤维蛋白溶酶的检查结果表明其仅为正常值范围的1%到3%.用ε-氨基己酸或止血环酸预防性治疗,可纠正出血倾向.一个杂合子α2
抗纤维蛋白溶解酶水平在正常范围的30%到40%,如果纤维蛋白溶解达到异常程度,也可能发生手术大出血.
获得性凝血疾病
获得性凝血疾病的主要病因为：维生素K缺乏(参见第3节)；肝病；弥散性血管内凝血和血循环中出现了抗凝物质.
肝病相关的凝血疾病
肝病可能引起止血功能紊乱,这是由于凝血因子的合成功能受损；纤维蛋白溶解亢进；或发生血小板减少而影响止血功能.在暴发性肝炎或妊娠急性脂肪肝时凝血因子生成减少并由于血管内凝血对凝血因子的消耗增加而引起出血(这些疾病在本书其他章节讨论).
弥散性血管内凝血
(消耗性凝血病；去纤维蛋白综合征)
在血液循环中纤维蛋白的大量形成.
弥散性血管内凝血(DIC)的发生通常是由于具有组织因子活性物质进入血液,或在血液中产生.这些物质启动了凝血(图131-1).DIC通常可发生于下列四种临床情况之一：(1)产科并发症(例如胎盘剥离,盐水治疗性引产,死胎滞留综合征,羊水栓塞的早期),子宫内具有组织因子活性的物质进入母体血循环.(2)感染,特别是革兰阴性细菌的感染.革兰阴性细菌的内毒素可在单核细胞和内皮细胞表面产生组织因子活性.(3)恶性肿瘤,特别是分泌粘蛋白的胰腺和前列腺腺癌,以及急性早幼粒细胞白血病,这种多颗粒的白血病细胞可释放来自其颗粒的具有组织因子活性物质.(4)任何原因引起的休克,可能由于单核和内皮细胞上产生的组织因子活性所致.
发生DIC的较少见的原因包括严重的头部外伤(破坏血脑屏障,使血液与具有强力组织因子活性的脑组织接触)；前列腺手术并发症(使具有组织因子活性的前列腺物质进入血循环)；毒蛇咬伤(蛇毒中可激活因子Ⅹ,或凝血酶原,或直接使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的酶进入血液循环).
症状和体征
亚急性DIC可伴随血液凝固性过高而发生的血栓栓塞性并发症,包括静脉血栓形成,心脏主动脉瓣上的血栓性赘生物,以及由这些赘生物而形成的动脉栓子.异常出血并不多见.
在急性DIC,急性血小板和大量的弥散性血管内凝血引起血浆凝血因子的减少可导致严重的出血倾向,这种出血倾向由于继发性纤维蛋白溶解即形成大量纤维蛋白降解产物并干扰血小板的功能以及正常纤维蛋白的聚合作用而更趋恶化.若继发性纤维蛋白溶解严重得足以耗尽血浆α-抗纤维蛋白溶解酶,纤维蛋白溶解过程就会失控,进而加重出血倾向.当重型DIC是留下创面的分娩或手术(如前列腺摘除术)的并发症时,可引起大出血.对皮肤的侵入性操作(例如为血气分析而进行的动脉穿刺)会造成穿刺部位持续出血,注射部位形成瘀斑.胃粘膜糜烂部位可发生严重的出血.
急性DIC可使纤维蛋白沉积在众多小血管里.如果继发性纤溶不能迅速将其溶解,就会发生出血性组织坏死.最易受损的器官就是肾脏,纤维蛋白在肾小球毛细血管床上的沉积可导致急性肾衰.如坏死局限于肾小管(急性肾小管性坏死),则肾衰是可逆的.如肾小球也受到破坏(肾皮质坏死),肾衰就是不可逆的.纤维蛋白的沉积也可造成红细胞的机械性损伤而出现溶血现象(参见第133节血栓性血小板减少性紫癜中溶血性尿毒综合征).纤维蛋白沉积偶可发生在手指或足趾的小血管,这造成手指或足坏疽和脱落.
实验室检查
DIC的实验室检查结果因其严重程度变化而异.亚急性DIC检查结果为血小板减少,PT正常或轻度延长,PTT缩短,纤维蛋白原水平正常或中度降低,纤维蛋白降解产物水平增高[由于病变的刺激增强纤维蛋白原合成,属正常范围低水平的纤维蛋白原(例如175ml/dl)对于病人来说并非正常,因而提出了由于肝脏疾病减少纤维蛋白原的生成或由于DIC而增加纤维蛋白原消耗的可能性].
急性重型DIC造成化验结果明显异常,包括血小板减少；在试管内血液凝血块极小(有时甚至无可见的血块)；PT及PTT显著延长[血浆所含纤维蛋白原不足,在凝血仪上记录不到终点,试验结果常以大于某数值,仪器自动转换到下一个标本前的间期(例如＞200秒)报告]；血浆纤维蛋白原显著降低；血浆鱼精蛋白副凝固试验(检查纤维蛋白单体)结果为阳性；血浆D-二聚体和血清的纤维蛋白降解产物水平很高.特殊凝血因子检查可见多种凝血因子的水平低下,因子Ⅴ和Ⅷ尤甚(由于在DIC期间被激活的蛋白质C使该两因子丧失了活性).
大面积肝坏死,在实验室检查时可出现酷似急性DIC的异常结果.在DIC时因子Ⅷ的水平降低,然而在肝坏死时因子Ⅷ水平则会升高,因为因子Ⅷ是急性期的蛋白,而且不仅由肝细胞生成,亦可由脾与肾脏细胞产生.
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