止 血
本类疾病特点是有出血倾向.
止血是一个阻止血液从损伤的血管流出的过程,需要有血管,血小板,血浆因子以及通过限制血小板和纤维蛋白在血管壁受损部位聚集调节机制的抗衡作用共同激活才能完成.止血功能的失常可导致过量出血或栓塞.
血管因素 血管因素通过局部血管收缩(对受伤的即刻反应)和渗入周围组织的血液压迫受损血管(参见第134节)降低受伤部位的出血流量.
血小板因素 血小板粘附在血管壁损伤部位并聚集,称为止血团块,是止血封闭物的关键部分.血小板也释放出加强血管收缩的因子(如5-羟色胺,血栓烷A
2),同时启动血管壁的修复活动(血小板产生的生长因子)；它还为凝血反应中的酶和辅助因子复合物的形成,提供膜表面的场所及组成部分.
循环中的血小板并不粘附在血管内皮上,也不相互粘附,但是当血管内膜破损时,血小板便会粘附在内膜下的胶原上.血小板粘附还需要有内皮细胞产生的一种称为von
Willebrand因子(VWF)的蛋白质的参与.这种蛋白质存在于血管壁和血浆中.当血小板粘附时VWF就与存在于血小板膜上的糖蛋白(GP)受体结合.这种膜受体称为GPⅠb.
胶原以及损伤部位最初形成的凝血酶激活血小板.这些反应激活了磷脂酶C.磷脂酶C是一种能水解肌醇磷脂的酶.该反应的产物可激活蛋白激酶C并提高血小板胞质液中的钙的浓度.因而引起以下一系列进行性的交错的变化:
1.血小板变形,产生长的伪足.
2.血小板膜上由GPⅡb和GPⅢa形成的受体集合.纤维蛋白原和其他的粘蛋白与该受体结合,从而发生血小板聚集.
3.膜磷脂释放的花生四烯酸,经氧化后产生前列腺素H2
(PGH2 ),这是胶原诱导血小板活化的一种重要的辅因子和血栓烷A2 ,本身亦可激活血小板.
4.血小板分泌出的二磷酸腺苷也可激活粘附的血小板,向正在增长中的止血栓增补新的血小板.
5.血小板的表面膜重新改组,使在酶与辅助因子凝血复合物形成以前所必需的磷脂暴露出来.由血小板α颗粒分泌的血小板因子Ⅴ为酶与辅因子复合物提供另一个关键性的组成部分.从而使凝血酶增加,导致纤维蛋白原凝结,形成纤维蛋白束,从聚集的血小板向四周穿插,以帮助在损伤部位形成止血栓子.
6.血小板内在机制被激活,血小板放射状肌凝蛋白收缩,紧缩并增强止血栓子,使之进一步加固损伤部位(参见第133节).
血浆因子 血液凝固反应所形成的第二个关键性要素是纤维蛋白凝块(图131-1).它锚定止血栓子并向外扩展,使止血凝块的体积增大.参与血液凝固反应的各个组分的命名列于表131-1.
凝血步骤如下：(1)通过至少两条途径(内源性和外源性途径)反应的结果激活丝氨酸蛋白酶酶原,就形成了凝血酶原激活剂.这种激活剂是Ⅹa和存在于被激活的血小板或组织细胞表面的复合体(因子Ⅹ和两种辅助因子,因子Ⅴa和前凝血磷脂组成的一种酶).(2)凝血酶原激活剂将凝血酶原分成两部分,其中之一便是凝血酶.(3)凝血酶从纤维蛋白原α和β肽链上切下纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B,使之成为一种改变的分子(纤维蛋白单体),然后聚合形成不溶性的纤维蛋白(纤维蛋白多聚体).凝血酶也可激活因子ⅩⅢ.因子ⅩⅢ是一种促使在纤维蛋白分子之间形成共价键的酶,它可将这些分子交叉连接,形成抗溶解的血凝块.
在大多数凝血酶生成反应中钙离子是必需的.因此钙螯合剂(例如枸橼酸盐或草酸盐)在体外可作为抗凝剂.一些丝氨酸蛋白酶酶原含有γ羧基谷氨酸残基,该氨基酸含2个与谷氨酸的γ碳原子相接的碳氧基团.额外的一个碳氧基团则为Ca提供结合点.使增加的一个碳氧基团附着在谷氨酸上的反应需要有维生素K,因此这种含有γ羧基谷氨酸残基的蛋白质称为维生素K依赖性凝血因子.当合成时缺少维生素K,这些蛋白质不能与Ca正常结合,或丧失凝血功能.
引起凝血酶原激活剂复合物的反应可以在体外启动：使血浆接触带负电荷的表面,(例如玻璃或某些硅藻土粉末)；或将组织因子(组织脂蛋白加入血浆).在前述途径中,因子Ⅻ,高分子量激肽原,前激肽释放酶和因子Ⅺ与带负电荷的表面起反应(接触激活反应)而产生Ⅺa.接着Ⅺa激活因子Ⅸ,由因子Ⅹ激活剂与因子Ⅸa和两种辅助因子---因子Ⅷa和促凝血的磷脂形成复合体,后者存在于被激活的血小板或组织细胞表面.
有遗传性因子Ⅻ,高分子激肽原或前激肽释放酶缺乏者不会严重地出血,而有遗传性因子Ⅺ缺乏者有轻微的出血性疾病.因而在体内必然存在着一种尚未认识的绕过因子Ⅻ,高分子激肽原和前激肽释放酶而激活因子Ⅺ的机制.缺乏因子Ⅸ(血友病B)或因子Ⅷ(血友病A)的病人出血严重,这表明在正常止血过程中因子Ⅷa/Ⅸa磷脂因子Ⅹ激活剂的形成是很必要的.
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