真性红细胞增多症
(原发性红细胞增多症；Vaquez病)
真性红细胞增多症(真红)是一种原因不明的慢性骨髓增殖性疾病,其特点是血红蛋白浓度和红细胞数大量增多.
发病率和病理生理学
本病在人群中的发病率约为5/100万,较常见于男性(大约是1.4:1).诊断时的平均年龄是60岁,范围为15到90岁,但儿童罕见；5%的病人发病时不足40岁.
骨髓有时显得正常,但大多呈现细胞增生,这种增生涉及到所有骨髓成分并取代了骨髓脂肪.红细胞,粒细胞和血小板的产生和更新都加快.巨核细胞增多可形成团块.90%以上的病人骨髓中无铁,即使未放过血的也是如此.
通过对X染色体连锁的6-磷酸葡萄糖脱氢酶位点杂合子的女性真红患者的研究,发现红细胞,粒细胞和血小板都具有G6PD的同工酶,这支持了本病克隆起源于多能干细胞水平的观点.但这种增殖的起因尚不清楚.
最终,大约25%病人的红细胞的寿命缩短,而且不能相应地增加红细胞造血,而出现贫血和骨髓纤维化.于是在脾,肝以及其他具有产生血细胞潜力的部位均出现骨髓外的造血.
症状和体征
有些病人可无症状,而是在血常规检查中最先被发现的.病人主诉的症状通常都是由于血容量增加和血液粘滞度过高而引起的.可能表现为虚弱,头痛,轻度头晕,视觉障碍,疲劳或呼吸困难.常有出血倾向.病人常自诉瘙痒,热水浴后尤甚.面部可发红,而且视网膜静脉充血.肝常肿大.75%以上的病人脾肿大(可能很大,以至于达到骨盆腔的上缘),在发生梗塞后,可听见摩擦音.病人可伴有消化道溃疡病,血栓形成,Budd-Chiari综合征(闭塞性肝静脉内膜炎)以及骨痛.高尿酸血症并发症(包括痛风和肾结石)往往在较晚期出现.
最终,骨髓中红细胞系增生能力降低.在外周血液中可发现未成熟的白细胞和红系前体细胞.红细胞明显地大小不均同时伴有小红细胞,及形态异常的红细胞如椭圆形红细胞和泪珠状红细胞.可有中性粒细胞及血小板形态异常和数量增多.骨髓网硬蛋白增加.由于髓外造血,脾脏可进行性增大.在衰竭期可能最终出现贫血和血小板减少症.
由于血小板功能异常,止血功能常发生障碍.外科手术可能有危险,因而选择性的手术应推迟到本病得到控制之后(血细胞比容在42%以下,血小板数在60万以下)再进行.
诊断
凡血细胞比容大于54%的任何男性和大于49%的女性都必须考虑到真红.由于本病是全骨髓增生,因而凡是外周血中三种血液成分均增多,脾大而又没有继发性红细胞增多症证据的病人,该病的诊断始能确立.其诊断标准见表130-2.
由于血细胞比容是每单位容量全血中循环的红细胞数的百分比,可因血浆容量的减少而增大.因此红细胞增多症确切诊断应是以红细胞容量为基础.当用放射性铬(51铬)标记的红细胞进行测定时,男性的红细胞容量大于36ml/kg(正常为28.3±2.8ml/kg),女性的大于32ml/kg(正常为25.4±2.6ml/kg)为不正常.在相对(假性)红细胞增多症时(即应激性红细胞增多症,Gaisbock综合征),红细胞容量正常,其红细胞比容的增大是由于血浆容积减少而造成的.当确定了红细胞增多以后,就应寻找引起红细胞增多的其他原因(见表130-3).常遇到继发性红细胞增多症,可发生于肺部疾患,碳氧血红蛋白(HbCO)水平增高而发生的嗜烟者红细胞增多症,以及肿瘤产生使红细胞生成的物质.鉴别诊断所需的化验已列于表130-4,检查的步骤则见图130-1.
如果动脉血红蛋白氧浓度＜92%,组织缺氧就可能为红细胞增多症的基础.白细胞碱性磷酸酶(LAP)积分是一种嗜中性粒细胞酶的组织化学染色的检查方法.75%的真性红细胞增多症的病人LAP增高,而其他原因引起的红细胞增多的病人则通常是正常的.不过,因为发热,感染或炎症也能使其升高,只有在没有这些刺激存在时,才能据以肯定真性红细胞增多症.尿分析见镜下血尿.肾脏超声波扫描,或CT则可发现引起继发性红细胞增多症的肾脏损害.P50(血红蛋白达到50%饱和度的氧分压)可测定血红蛋白对氧的亲和力,因此可用以排除高亲和力血红蛋白引起的红细胞增多症.
真性红细胞增多症的病人血清中红细胞生成素的水平是低或测不出.而低氧所致红细胞增多症血清中红细胞生成素的水平增高；在肿瘤伴随的红细胞增多时则正常或增高.真性红细胞增多症患者的骨髓在培养体系中不需要加入红细胞生成素,有自发性形成红细胞系集落的能力.与此相反,正常人或继发性红细胞增多症的病人,在骨髓红细胞系集落培养时,培养体系中则需添加红细胞生成素.
真性红细胞增多症在化验方面还可能出现其他的异常结果：≥30%患者出现高尿酸血症和高尿酸尿,血小板的功能发生异常；维生素B12以及B12结合力常增高.
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