铁运输障碍性贫血
(转铁蛋白缺乏血症)
是一种极罕见的贫血,由于铁不能从贮备部位(粘膜细胞,肝等)运出,供幼红细胞造血使用所致.其机制可能是转铁蛋白缺如,或转铁蛋白分子存在缺陷.除贫血外,还有明显的淋巴组织(特别是沿消化道的)含铁血黄素沉着.
铁利用性贫血
这类贫血是由于不能充分或正常利用细胞内的铁以合成血红蛋白所致,然而在发育中的幼红细胞的线粒体中铁含量却充足或增加.此种缺陷包括血红蛋白病,主要是地中海贫血型；和铁粒幼细胞性,或称骨髓异常增生性贫血.地中海贫血可由其他临床-化验特征而诊断.铁粒幼细胞性贫血一般指继发性亚型.而原发性(特发性)铁粒幼细胞性贫血目前已公认为骨髓异常增生综合征的一种亚型.
虽然铁粒幼细胞性贫血常为小细胞性和低色素性,由于血循环中的红细胞大小不一,因而造成红细胞体积分布宽度(RDW)增大；在外周血涂片上可见到细胞大小不均.血红素构成缺陷的重要迹象是在外周血中存在多染性,点彩,靶形红细胞.其他的化验所见包括血清铁和血清铁蛋白浓度及转铁蛋白饱和度的增高.骨髓显示红细胞系增生伴病态造血；铁染色可显示有确诊意义的形态特征,即在发育的红细胞中出现充满了铁的核旁线粒体,这种细胞就称为环形铁粒幼细胞.在获得性,特别是原发性病例可见伴有粒系造血障碍和单个核型巨核细胞骨髓增生异常的现象.
这些贫血所具有的特点就是红细胞的无效造血,临床上为其所下的定义为：在红细胞系增生的情况下有贫血,和网织红细胞相对或绝对减少.核素示踪的铁迅速从血浆转铁蛋白转往骨髓,但不能以正常速度重现在循环的红细胞中.铁动力学检查表明红细胞无效造血,这意味着红细胞不能正常成熟以致在骨髓内死亡.
病因学和病理生理学
其确切的病因和病理生理学机制仍不明了.已知的偶尔与铁粒幼细胞增多有关的疾病是很多的,事实上所有这些有关疾病常会出现其他更加典型的红细胞造血异常.
不伴白血病和血小板外形和生成变化的单纯铁粒幼细胞贫血是极其少见的.事实上所有上述变化的病例均伴有骨髓增生异常状态.
预后和治疗
最好的治疗是识别和消除特殊病因(特别是酒精).虽然已有很少的先天性病例口服维生素B6
50mg每天3次而显示疗效,但并不能完全治好贫血.用同样办法治疗获得性病例则无效.特发性的病例必须用支持疗法作为骨髓增生异常治疗的一部分.如贫血发生心肺症状,可能需要输给浓缩红细胞.在那些血清红细胞生成素水平低于相应Hb值的病例不必输血,使用红细胞生成素治疗可充分刺激造血,使红细胞数增高以接近正常.由于已有明显的铁负荷,输血促使继发于含铁血黄素沉积症的临床症状的出现,因而需考虑铁螯合疗法.几乎所有特发性病例都是骨髓异常增生综合征的一种亚型,因而按骨髓异常增生综合征疗法可进行治疗(见下文骨髓增生异常).
慢性疾病的贫血
(铁再利用性贫血)
这是世界上第二种最常见的贫血.早期,细胞正常,随着时间的延长而变为小细胞性的.其主要问题是骨髓红细胞系对贫血不能恰当地作出反应性增殖.
病因学与发病机制
此类贫血被认为是某种慢性病的一部分.在这些慢性病中最常见的是感染,炎症性疾病(特别是类风湿性关节炎)和癌肿.然而,基础的疾病并不一定是慢性的,因为这种贫血的病理生理学特点可暂时地出现于任何感染或炎症的任何阶段.已知有3项病理生理机制：(1)在癌肿和慢性感染性肉芽肿,红细胞寿命轻度缩短,尽管近来在某些癌肿患者发现了一种50000kd蛋白,然而和细胞外损伤机制尚不清楚.(2)红细胞生成素生成和骨髓反应性均降低,导致红细胞造血不足.在感染,炎症和癌肿患者,巨噬细胞衍生的细胞因子(如IL-1β,TNF-α,IFN-β)增加,导致红细胞生成素生成减少.(3)细胞内铁代谢障碍.衰老红细胞铁的有效再利用是铁平衡的标志.在慢性病时,网状细胞抑制衰老红细胞铁的释放,使铁不能通过血红素被用于合成血红蛋白.引起网织红细胞减少和红系无效代偿的增生性贫血.铁代谢障碍及其导致的红系造血缺陷亦是炎性细胞因子造成的结果.
症状,体征和实验室检查
临床表现通常就是基本疾病(感染,炎症,肿瘤)的症状.化验结果见表127-4.贫血一般为中等度,如无继发性机制的并发症,血红蛋白罕有低于8g/dl者.血清铁蛋白和转铁蛋白受体的测定有助于鉴别缺铁性贫血与慢性病的贫血.如果除慢性病的贫血外还存在缺铁现象,则血清铁蛋白不增加(一般保持在＜100ng/ml).因此在感染,炎症或癌症时血清铁蛋白低水平,则提示在慢性病贫血基础上叠加了缺铁.由于血清铁蛋白有时可作为急性期反应物功能,因而本病诊断可采用红细胞铁蛋白或血清转铁蛋白受体检查.
治疗
治疗基本疾病很重要.由于贫血一般较轻,通常不需输血.重组红细胞生成素可在少输或不输血的情况下纠正贫血,特别在癌症患者,所用剂量较肾衰的稍高(150~300u/kg皮下注射,每周3次).治疗2周后若有效,则Hb＞0.5g/dl,血清铁蛋白＜400ng/ml.需补充铁以保证红细胞生成素发挥充分的疗效.
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