全凝集抗体存在时,供体血交叉配型的结果难以正确.此外,输血常导致同种异体抗体与自体抗体的叠加,加速了溶血.因而要避免输血.为保持心肺功能稳定必须输血时,仅予少量输血,在1~2小时内输100~200ml,并观察溶血现象.
冷抗体病(冷凝集素病)是一种在37℃以下,由于自体抗体作用而发生的溶血性贫血,低于30℃则常发生.本病与感染(特别与支原体肺炎或传染性单核细胞增多症)和淋巴增生性疾病有关.约1/2病例为特发性,多见于老年患者.临床表现为急性(常与病毒及细菌感染有关)或慢性(常为特发型)溶血性贫血.患者可有其他寒冷性疾病的症状与体征(如手足发绀,雷诺现象,与寒冷相关的闭塞性病变).
实验室检查特征为血管外溶血,骤发性和严重的以及伴有血红蛋白尿和含铁血红蛋白尿的病例较少见.特征包括血涂片见红细胞丛集现象.通过自动细胞计数器测出平均红细胞体积增大和假性血红蛋白减少.然而将手温热试管后再测定上述数据,结果接近正常.贫血常轻微,血红蛋白一般＞7.5g/dl,冷抗体通常是与红细胞膜上糖蛋白起反应的IgM,以"i"或"I"分别代表幼年细胞或成年细胞膜型.抗i冷凝集素常见于传染性单核细胞增多症和大细胞型恶性淋巴瘤.抗I凝集素见于特发型疾病和支原体肺炎.在另一些病例,IgM激活和结合补体,同时溶血程度与免疫反应强度以及反应发生时温度有关.在较高温度(即较接近正常体温)下,抗体与红细胞起反应,溶血较严重.由于IgM易从细胞上洗去,库姆试验常只检出固定在细胞上的补体C3.正如所料溶血大部分发生在肝脏单核巨噬细胞系统.
由于溶血是自限性的,因而对感染引发的急性病例的治疗主要是支持疗法.在慢性病例贫血常轻微,通过治疗基础疾病以控制贫血.特发性慢性病例贫血一般轻微(Hb9~10g/dl),可持续终身.避免接触寒冷常有裨益.脾切除无效.免疫抑制剂治疗仅有中度疗效.输血应当小心地进行,血液要通过加温装置输入.自体细胞的存活期可能高于输入的细胞,因为输入的细胞被复抗体,而自体细胞则已经受过抗体的作用而幸存,其表面衰竭的补体C3碎片(C3d)已不能影响红细胞的存活.
阵发性冷性血红蛋白尿(PCH,Donath-Landsteiner综合征)为罕见的冷凝集素症,溶血现象在接触寒冷后几分钟到几小时发生.即使局部接触寒冷如喝冷水,用冷水洗手也可发生.血管内溶血是自体溶血素引起的.这种自体溶血素在低温下与红细胞结合,在回暖后红细胞即溶解.冷溶血素为7SIgG.由于这种被寒冷激活的自体溶血素而致的阵发性冷性血红蛋白尿,发生于某些先天性或获得性梅毒病人,并且抗梅毒疗法可治愈此病.然而大多发生于非特异性病毒性疾病之后,或是以往健康的病人身上.
症状包括背部和腿部剧痛,头痛,呕吐,腹泻以及排深棕色尿.化验结果包括血红蛋白尿,轻度贫血和中等度网织红细胞增多.贫血严重度和进展的速度变化殊异,某些病例可呈暴发性并表现为急症,可有肝脾肿大.发作后可能有轻度的高胆红素血症.在发作期抗球蛋白(库姆)直接试验阳性,发作期之间为阴性.Donath-Landsteiner(DL)试验,检出的DL自体抗体对P型红细胞抗原具特异性.
治疗包括严格避免接触寒冷.脾切除无效.免疫抑制疗法对本病有效,但应限用于进展型和原发性病例.
与补体过敏有关的贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH；Marchiafava-Micheli综合征) 是一种罕见病,其特点是溶血和血红蛋白尿,血红蛋白尿在睡眠时加重.本病最常见于20多岁的青年男子,但在两性和任何年龄均可发生.
PNH是获得性膜缺陷导致膜对血浆中正常补体C3具有异常的敏感性.膜的缺陷是由于糖基磷脂酰肌醇锚蛋白异常导致膜蛋白结构错误而引起的.这种蛋白生物合成受控于X染色体上称为PIG-A的基因.该基因损伤造成膜的缺陷.临床表现是由于糖基磷脂酰肌醇锚蛋白依赖的膜蛋白表达缺失而引起.
可因感染,经期,使用铁剂或疫苗而突发危象.腹痛与腰痛可伴脾肿大,血红蛋白血症,血红蛋白尿以及严重的正细胞性贫血的症状.尽管有些器官(特别是肾脏)充满含铁血黄素,持久的尿中血红蛋白丢失可导致缺铁.常有白细胞减少与血小板减少.在发生危象时肉眼可见血红蛋白尿,尿中可有含铁血黄素.患者极易发生静脉和动脉血栓,这是常见的死因.Budd-Chiari综合征是常见的血管并发症.
诊断检查包括酸溶血试验(汉姆试验).若用盐酸使血液酸化,孵育1小时,离心,通常发生溶血现象.蔗糖水试验亦可使用.此试验取决于在低离子强度的等渗溶液中,补体C3依赖系统使溶血现象增强.方法简便可行但无特异性,需经酸溶血试验证实诊断.骨髓可能再生不良.流式细胞仪检测具有高度特异性和敏感性,CD55和CD59缺陷可确诊PNH和明确病理生理机制.
治疗是对症疗法.凭经验使用皮质类固醇(强的松20~40mg/d)能控制50%以上病人的症状并稳定红细胞数.应避免含血浆(补体C3)的输血.输注前用盐水洗红细胞不再需要(译者注：供参考).输血一般用于危象时使用.在血栓病时可用肝素,但其能促进溶血,应小心使用.口服铁剂是有益的.大多病人用这些支持疗法可治疗几年乃至几十年.异基因骨髓移植已在少数患者取得成功.有些病人可发展为骨髓再生不良.
机械性损伤所致贫血
创伤性溶血性贫血
(微血管病性溶血性贫血)
当红细胞在循环中遭受过度的"剪切"(shear)或撞击时,在外周血中可出现异形的红细胞碎片(三角形,头盔形等),据此便可提供诊断.由于碎裂,平均红细胞体积可降低,而红细胞体积分布广度RDW(反映红细胞大小不均)则可增高.创伤可能由于：(1)血管外,例如行军性血红蛋白尿,空手道,崩戈舞；(2)心脏内,例如钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣缺陷修复术后；(3)小动脉内,例如恶性高血压,某些恶性肿瘤或结节性多动脉炎；(4)终末小动脉内,例如血栓性血小板减少性紫癜和弥散性血管内凝血(DIC).在弥散性血管内凝血时,发生凝血因子缺乏(参见第131节).
治疗针对基础疾病.在溶血的同时,由于慢性含铁血黄素尿发生,偶尔可引起缺铁性贫血.若存在缺铁,则用铁剂治疗可能有效.
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