红细胞外源性损害所致的溶血性贫血
外源性损害红细胞引起的溶血,无红细胞异常可见；红细胞破坏与红细胞外的因素有关；供体红细胞与自体红细胞破坏的比例相等.
网状内皮系统功能亢进所致贫血
脾功能亢进-充血性脾肿大
脾功能亢进(参见第141节)的特点是脾肿大伴有红细胞过滤和吞噬功能增强.贫血常伴白细胞减少和血小板减少时,可使诊断简化.虽然主要机制是机械性的筛滤样作用导致红细胞阻留,但尚有影响贫血严重程度的另外机制,即伴随脾肿大的血浆容积扩增,稀释了血细胞.在某些免疫介导的疾病中,脾脏不仅阻留红细胞,并可产生抗体,因而在充血性脾肿大上增加了免疫机制.
病因学与发病机制
伴有网状内皮系统增生的疾病很可能引起脾功能亢进.然而任何可发生脾肿大的疾病亦均可引起脾功能亢进.脾功能亢进这一名称是指外周血细胞减少,同时该血液成分在骨髓中却增生,这是由于脾功能过强的结果,可通过脾切除而恢复.
症状,体征,诊断和治疗
脾肿大是脾功能亢进突出的标志.脾脏的大小与贫血的程度直接有关,脾在肋缘下肿大2cm,预计Hb下降1g.充血性脾肿大的其他临床症状通常与基本疾病相关.如无其他机制并存,贫血和其他血细胞减少都较轻微或无症状.
由于贫血是脾阻留造成的,因而红细胞形态无特殊的变化.当存在其他血细胞减少(血小板计数在50000~100000/μl之间；白细胞在2500~4000/μl之间,分类计数正常)时,可提示本诊断.使用核素51铬示踪测定红细胞寿命,可显示红细胞的加速破坏及选择性的脾阻留.血浆容量测定常见明显增加.
针对引起充血性脾肿大的基础疾病进行治疗.由于贫血轻微,很少需要脾切除.
免疫异常所致贫血
［参见第129节溶血反应内同种免疫(同种凝集素)溶血性贫血］
自体免疫性溶血性贫血(AIHA)
通过与红细胞起反应的自体抗红细胞抗体的检查,可确定AIHA.应用库姆(直接抗球蛋白)试验可测出这些抗体.将抗球蛋白血清加入洗涤过的患者红细胞,出现凝集反应,则表明免疫球蛋白或补体结合在红细胞上.而间接库姆试验是将患者血浆与正常红细胞混合测定血浆中游离抗体.总的来说,直接抗球蛋白试验强度与结合于红细胞的IgG分子或补体C3分子数量相关,并与溶血率有关,然而还没有一个绝对的关系.间接抗球蛋白试验阳性(如存在游离抗红细胞抗体)而直接试验阴性并不提示免疫性溶血,这通常表明存在同种异体抗体,这是由于妊娠,输血后或植物血凝集素交叉反应所引起的.由于正常供血者(1/10000)有阳性反应,因而即使测出温抗体亦不能确定溶血.
温抗体型溶血性贫血是最常见的一种自体免疫性溶血性贫血,女性较男性常见.由于发作常呈骤发性,主要的临床症状是贫血.贫血常严重并可致死.脾肿大多见.平均红细胞血红蛋白浓度增高与血涂片所见球形红细胞和中幼红细胞增多相一致.本病的特点是直接抗球蛋白(温反应型)试验阳性,而且在37℃下,在红细胞表面可发现IgG和/或补体C3.这些抗体在某些疾病(如系统性红斑狼疮,淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病)或在药物(如α-甲基多巴,左旋多巴)作用后可自发性增高,药物如大剂量青霉素或头孢菌素通过暂时性半抗原机制亦可使抗体形成.所形成的抗体是直接抗由抗生素-RBC-膜所组成的复合物.中止药物可使加速破坏现象消失.
直接抗球蛋白反应有三种类型：(1)直接抗球蛋白试验阳性伴抗IgG,不伴抗C3,无补体C3结合.可见于特发性自体免疫性溶血性贫血和α-甲基多巴和青霉素所诱发的病例.(2)直接抗球蛋白试验阳性伴抗IgG与抗C3.补体C3与抗体结合.可见于系统性红斑狼疮以及特发性自体免疫性溶血性贫血.在与药物相关的病例中未见到.(3)直接抗球蛋白试验阳性伴抗C3,不伴抗IgG.可见于IgG抗体亲合力减低的自体免疫性溶血性贫血,某些与药物相关的病例和寒冷病型(冷凝集素疾病和阵发性冷性血红蛋白尿).
在温抗体介导的自体免疫性溶血性贫血,溶血主要发生在脾脏内,血红蛋白尿和含铁血黄素尿极少见.尽管该抗体直接抗Rh抗原的作用具有一些特异性,然而几乎所有的均为全凝集素,这可使交叉配型发生困难.在某些典型病例直接抗球蛋白试验却是阴性,这由于膜上分子数与红细胞表面积的比值太小,或由于表面的免疫球蛋白属于IgA或IgM型的缘故.
药物诱发的溶血性贫血的治疗,包括停止用药以降低溶血程度.使用α-甲基多巴和相关药物所致的,则溶血常在3周内停止；然而库姆试验阳性却可持续1年以上.若溶血极其严重,偶可使用皮质类固醇.青霉素及其同类药物所致的溶血,从血浆清除药物后溶血可停止.
在特发性自体免疫性溶血性贫血,可选用皮质类固醇,大多病例疗效良好,约1/3病例在停药后有稳定的疗效.在停用类固醇后复发的,或对之无效的病例,可施行脾切除术(最好在给予肺炎球菌和流感嗜血疫苗后2周进行),约1/3~1/2病例脾切除后有稳定疗效.暴发性溶血病例,对血浆置换有效.对较难但并非不能控制的溶血,输注免疫球蛋白治疗,病情可得到暂时的缓解.使用皮质类固醇治疗和脾切除术失败的病例,长期使用免疫抑制剂(包括环胞菌素)可奏效.
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