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皮肤癣菌感染
(癣)
皮肤癣菌引起的感染---真菌仅侵入已死亡的皮肤组织或其附属器(角质层,甲,毛发).
毛癣菌属,表皮癣菌属和小孢子菌属是最常见的致病菌,但从临床上鉴别皮肤癣菌是困难的.通常经过人与人或动物至人传染,污染物一般不引起传染.
有些皮肤癣菌仅产生轻度的或不产生炎症和免疫反应,在这种病例中,病原菌可持续不明,导致逐渐蔓延的皮损周期性的缓解和加剧,皮损有脱屑及轻度隆起的边缘.在另一些病例,感染可为急性,典型的引起足部突发水泡和大泡或头皮炎性沼泽状损害(脓癣),此系对真菌强烈的免疫反应所致,随后感染通常缓解或痊愈.
诊断
诊断从临床上是根据感染的部位,而进一步证实是通过将鳞屑溶解于氢氧化钾溶液后直接镜检或通过培养,证明损害部位刮取的鳞屑内有病原真菌存在(参见第109节特殊诊断方法).
治疗
大多数皮肤感染用外用的抗真菌剂效果很好,如咪唑类(咪康唑,克霉唑,益康唑,酮康唑),环吡酮胺(ciclopirox),萘替芬或特比萘芬.耐药或广泛受累的病例需要全身性治疗.
较新的系统性药物包括伊曲康唑和氟康唑,口服的三唑类以及特比萘芬---种第二代的丙烯胺类药物.这些药显然比酮康唑更安全和更有效(参见第158节总的治疗原则).酮康唑是一种广谱口服咪唑类衍生物,对皮肤癣菌感染有效,尽管偶可产生肝毒性(可严重甚或致死)使其应用受限.伊曲康唑与许多常用的处方药会产生相互作用.特比萘芬使胃排空延迟,有3%~5%的病人出现胃肠道副作用.味觉障碍较少发生,血液系统和肝的副作用罕见.但在用药前及用药后仍需定期查肝功能.除了头癣外,新的抗真菌药治疗所有皮肤癣菌病都比灰黄霉素更有效.
直到最近,灰黄霉素仍是系统性抗真菌药物中应用最广泛的,但随着新药的应用,灰黄霉素作为治疗皮肤真菌感染的第一代药物的使用率正在下降.成人的剂量是微粒灰黄霉素250mg口服,每日3~4次,最好同时予以高脂餐,超微粒灰黄霉素更有利于吸收,对体癣,头癣或股癣应单次或分次给药,总剂量250~330mg口服；对足癣,总剂量则为500~660mg口服.头痛是最常见的副作用,偶可引起胃肠疼痛,光敏感,皮疹或白细胞减少.血管性水肿也有过报道.也可发生眩晕及较少的红斑狼疮的加重或短暂的听力减退.局部用咪唑类同时口服灰黄霉素可提高治愈率.
体癣
通常由毛癣菌属引起.特征性的损害为粉红色丘疹鳞屑性环状斑块,有隆起的边缘,向周围扩展,中央趋向消退.鉴别诊断包括玫瑰糠疹,药疹,钱币状皮炎,多形红斑,花斑癣,红癣,银屑病和二期梅毒.一种变异的类型表现为钱币状鳞屑性斑片,缀以小丘疹或脓疱.
对于轻至中度损害,应用咪唑类,环吡酮胺,萘替芬或特比萘芬霜,洗剂或凝胶外擦,每日2次,至少用至损害消退后7~10天.炎症型的体癣对特效的局部抗真菌药通常很有效.泛发,耐药的损害见于红色毛癣菌感染的病人和引起衰弱的全身性疾病者,对泛发性和耐药性体癣,最有效的治疗是口服伊曲康唑或特比萘芬.
足癣
(运动员足)
足癣很常见.典型的须发毛癣菌感染起始于第3和第4趾间,然后累及足跖面.趾间的损害常为浸渍,边缘脱屑,也可形成水泡.伴很多水泡和大泡的急性发作在炎热季节是很常见的.被感染的趾甲增厚,变形.红色毛癣使足底产生鳞屑并增厚,常扩展超过足跖面,呈"软拖鞋状"分布.可有轻重不等的瘙痒,疼痛,炎症或水泡形成.足癣可伴有继发的细菌感染,蜂窝织炎或淋巴管炎,可能复发.足癣可能与浸渍(源于多汗症及封闭的鞋袜),接触性皮炎(由于对鞋内各种物质过敏,特别是粘胶剂),湿疹或银屑病相混淆.
对经过真菌学证实的足癣,伊曲康唑和特比萘芬是最有效的治疗,但对急性炎症性感染---系由细胞介导的免疫反应,很少立即起效.两种中任何一种都可用来治疗慢性感染,并可阻止急性感染加重.趾间的感染用外用制剂治疗即有效.被感染的甲(甲真菌病)采用全身治疗可能需要数月.尤其是当累及趾甲时,治疗很困难.因为这些新药有嗜角质的特性.所以可用伊曲康唑200mg/d1个月或用冲击疗法：200mg每日2次,每月1周,用1~2个月,对无并发症的足癣常能治愈.同时外用抗真菌药可减少复发.
注意足部卫生很必要.洗澡后趾间必须保持干燥,轻轻擦干浸软的皮肤.外用温和的抗真菌扑粉(如咪康唑).要穿轻便透气的鞋,尤其是在炎热的季节,很多病人甚至赤脚也很有好处.在急性水泡发作时,可在大泡的边缘引流,但不能去除角质的泡顶.使其干燥的方法包括穿刺放液或用稀释的Burow溶液(每日2次浸泡).
局部治疗很难治愈,但可通过长期治疗取得控制.治疗停止后常有复发.
甲癣
这种类型的甲真菌病通常由毛癣菌属引起.指甲的感染比趾甲少见,甲增厚,失去光泽,在游离缘下有碎屑聚集.甲板变厚分离,甲可被破坏.毛癣菌感染与银屑病的鉴别非常重要,因为甲癣的药物治疗是特异性的,并需要长期治疗.
当用灰黄霉素治疗甲真菌病时,获长期治愈的病例不到20%,因此全身性治疗可能要选用口服伊曲康唑或特比萘芬.伊曲康唑200mg口服,每日2次,每月1周,用4个月或用特比萘芬250mg/d,治疗指,趾甲感染能达到很高的治愈率.对指甲的甲真菌病,特比萘芬的治疗时间为6周,而趾甲需12周.不必治疗至所有的病甲都消除,因为当停止服药后,这些药物还会存留于甲板,并继续起效.甲感染的局部治疗很少有效,除了浅表白色型以外,其感染仅发生于甲的表面.
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