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硫胺素缺乏和依赖
硫胺素焦磷酸辅酶即硫胺素(维生素B1
)的活性形式是通过α-酮酸的脱羧作用参与碳水化合物代谢的.硫胺素还对形成葡萄糖的单磷酸戊糖代谢途径的脱辅基酶蛋白转酮醇酶起辅酶作用.硫胺素缺乏能引起脚气病,并伴有外周神经,大脑,心血管和胃肠道的表现.
病因学
原发性硫胺素缺乏是由于硫胺素摄入量不足引起的,特别是以精白大米维生者.碾磨大米会将硫胺素含量最多的外皮除去,但在碾米前煮沸却能使这种维生素分散到整个谷粒中去,以防损失.
继发性缺乏是由于：需要量增多,如在甲状腺功能亢进,妊娠,授乳和发热时；吸收受到损害,如长期腹泻；利用不佳,如严重肝脏疾病.酒精中毒者可同时出现摄入量减少,吸收和利用不良,需要增加,还可能发生脱辅基酶蛋白缺陷.经常的,长期的或高浓度输注葡萄糖,硫胺素摄入量低,会加速硫胺素缺乏的发生.
病理学
最先出现的神经改变见于外周神经,尤其是腿部的外周神经.其特点是远侧段受影响最早,也最严重.髓鞘变性见于所有脊髓束上,尤其是后柱以及前,后神经根部位.前角和后神经节细胞内也可看到改变.硫胺素缺乏严重时,脑内可发生出血性脑灰质炎性损害.
心脏扩张增大；肌纤维肿胀,破碎,有空泡形成,间质腔隙因积液而扩大.血管舒张出现在症状明显的高排出量心力衰竭发生以前,能引起一些水肿.
症状和体征
早期缺乏可出现疲劳,烦躁,记忆减退,睡眠障碍,心前区疼痛,厌食,腹部不适和便秘.
硫胺素缺乏引起的外周神经改变综合征称为干型脚气病.这些变化是两侧对称性的,主要发生在下肢部位,始于脚趾感觉异常,足部灼痛(夜间尤甚),腓肠肌痉挛,腿部疼痛.腓肠肌有触痛,由蹲坐位起立困难.足趾振动感减弱,以及足底感觉迟钝都是早期体征.踝反射缺如时即可作出轻度外周神经疾病的诊断.持续性缺乏可引起膝反射消失,足趾振动感与定位感消失,腓肠肌与股骨肌萎缩,最后导致足下垂和趾下垂.腿部体征完全显露之后还可累及上臂.
脑型脚气病(Wernicke-Korsakoff综合征)是在慢性缺乏基础上发生急性严重缺乏引起(参见第169节遗忘症).早期阶段有精神错乱,失声症和虚谈症,亦称Korsakoff综合征.脑血流显著减少,血管阻力增大.Wernicke脑病包括眼球震颤,全眼肌麻痹,昏迷以及不治疗情况下出现死亡.
心血管型(湿型)脚气病(Shoshin病)出现在硫胺素缺乏心肌病明显时.此病引起高心排出量伴有血管舒张和四肢温暖.在心力衰竭发生之前有心动过速,脉压大,出汗,皮肤发热以及产生乳酸性酸中毒；发生心力衰竭时,可出现端坐呼吸,肺水肿及末梢水肿,持续性血管舒张有时引起休克.
婴儿脚气病发生于硫胺素缺乏的母亲授乳喂养的婴儿(通常于出生后第二至第四个月间发病).其特征为心力衰竭,发声困难,深腱反射缺失.
实验室检查
血中丙酮酸盐和乳酸盐升高,而尿中硫胺素的排出减少(＜50μg/d)是符合脚气病的诊断.红细胞转酮醇酶活性在加入焦磷酸硫胺素之前降低,而在加入之后则升高(TPP效应),这是组织贮存的敏感指标.某些疾病的脱辅基酶蛋白水平差异可使试验的解释变得复杂.
诊断
一种用硫胺素治疗无效的多神经病可发生于未受控制的为时甚久的糖尿病和酒精中毒,它在临床上与硫胺素缺乏引起的多神经病相似.其他开始发生于腿部的双侧对称性多神经病则不多见.单个神经的神经炎(单神经病),如坐骨神经痛以及起始于身体其他部位的多神经病不可能由硫胺素缺乏引起.
当硫胺素缺乏并发高血压性或退化性心脏病,病毒性心肌病或风湿热时,心血管型脚气病的诊断是困难的.硫胺素治疗试验能有助于作出诊断.
治疗
患轻度多神经病时,每天可分次给硫胺素10~20mg2周,随后供给营养性饮食.中度或晚期神经疾病的治疗剂量为每天20~30mg,应在症状消失以后持续几周.Shoshin脚气病的水肿和充血在每天给以100mg硫胺素静脉注射几小时内见效,应持续几周并卧床休息.由脚气病引起的心力衰竭对洋地黄和利尿剂效果很差.
Wernicke-Korsakoff综合征一般须给以50~100mg硫胺素几天,肌内注射或静脉注射,随后每天给以10~20mg,直至获得治疗效果为止.与剂量无关的对静脉注射硫胺素的过敏反应极为罕见.
硫胺素缺乏往往伴发其他复合维生素B缺乏,用5~10倍RDA量的多种水溶性维生素治疗几周通常可取.这一疗程应无限期地接着供给1~2倍RDA量的营养饮食.
镁是转酮醇酶的辅助因子,应用硫酸镁(50%的溶液1~2ml,肌内注射)和硫胺素一起给病人使用,以纠正抗硫胺素性和经常伴发的低镁血症.应该缓慢纠正血钠过少(参见第12节),因为纠正过快可引起中心性脑桥髓鞘破坏.
脚气病神经性缺陷不能完全恢复.大脑中形成的中心性脑桥髓鞘破坏可能是残余性的.
硫胺素依赖 硫胺素的药理剂量(每日5~20mg)可以治疗几种先天性代谢疾病,包括机制不明的巨成红细胞性贫血,肝丙酮酸羧化酶活性低引起的乳酸性酸中毒,以及因支链酮酸脱氢酶活性低引起的酮酸尿.
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